医療・介護関係者用 WEBフォーム 下記情報を入力後「送信ボタン」を押してください。 フェイスシート 氏名 氏名(ふりがな) 生年月日 ---- 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 訪問先住所 郵便番号 郵便番号検索 都道府県 市区町村 番地・マンション名など 病名 相談者の続柄 相談者の連絡先 続柄・連絡先 紹介・依頼元事業所名 医療機関 紹介・依頼元事業所名 ケアマネ 紹介・依頼元事業所名 地域包括 紹介・依頼元事業所名 その他 要介護度 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 嗜好 アルコール なし あり ありの方 /日 嗜好 たばこ なし あり ありの方 本/日 アレルギー なし あり ありの方 医療行為 尿道留置カテーテル 吸引・吸入 在宅酸素 人工肛門 その他 補足 担当訪問看護ステーション 事業所名 担当訪問看護ステーション 担当者名 担当訪問調剤 事業所名 担当訪問調剤 担当者名 かかりつけ医 なし あり 認知症 なし あり ありの方 軽度 中度 重度 屋外歩行 自立 要介助 不能 車椅子の使用 用いていない 自走 屋内で使用 歩行補助具・装具の使用 用いていない 自走 屋内で使用 食事行為 自立ないし何とか自分で食べられる 全面介助 現在の栄養状態 良好 不良 栄養・食生活上の留意点 水分とろみ なし あり 看取りの希望 なし あり 訪問服薬の希望 なし あり 保険 国保 社保 後期 身障 介護保険 要支援 申請中 駐車場 なし あり
